Nesreća koja se mogla izbeći, a dogodila se ljudskom greškom izazvanom samouverenošću. Podsetimo da je u Jugoslaviji bilo 12 glavnih komercijalnih aerodroma, uz još osam koji su korišćeni u regionalne svrhe. Pored velike mreže vojnih i sportskih aerodoroma Jugoslavija je bila uređen vazduhoplovni čvor. Ipak, mnogo toga razorili su građanski ratovi i to je trebalo da uzmu u obzir svi koji su koristili taj vazdušni prostor.
Šta se dogodilo kod Dubrovnika?
Katastrofa se dogodila trećeg aprila 1996. godine na nešto manje od tri kilometra kilometra od aerodroma Ćilipi. Vojni transportni avion Boing CT-43A koji je pripadao 76. vazdušno-transportnoj ekadrili 86. vinga USAF, nalazio se na letu IFO-21 (IFO – Implementation Force) po maršruti Zagreb -Tuzla – Dubrovnik. U izuzetno složenim vremenskim uslovima on je skrenuo s kursa i udario u planinu Sv. Ivan. Poginulo je svih 35 putnika i članova posade.
Komisija je objavila svoj izveštaj na 7.174 strane, odnosno u 22 toma dokumenata! I ovom prilikom pokazalo se da nesreća nikada ne dolazi sama.
Boing CT-43A je vojna modifikacija aviona Boing 737-200. Napravljeno je svega 19 komada i svi su već povučeni iz upotrebe jer im je resurs istekao (prvi je poleteo 1973. godine). Ovaj koji je završio tragično imao je r/b 731149, fabrički 20696, a serijski broj 347. Poleteo je 27. marta 1974. godine da bi 11. aprila bio upisan u registar jedinice koja je bazirala u Ramštajnu (Ramštajn-Mizenbah, Savezna Republika Nemačka).
Pogonila su ga dva turoboreaktivna motora Prat end Vitni (Pratt & Whitney JT8D-9A). Američkoj avijaciji bio je potreban i avion srednje veličine za VIP štabski prevoz, jer je posle modifikacije 1992. godine mogao da ponese 53 putnika. Prvobitno je korišćen za obuku navigatora na istom tipu letelica. Za razliku od komercijalne verzije, ovaj avion nije imao ni snimač podataka, ni snimač glasa u kabini.
Uništeni aparat je od poslednje provere naleteo svega 103,5 sati u ciklusu od 48 poletanja-sletanja, a pri tom je pokazao izuzetnu pouzdanost ispunivši 98,6% zadataka. Posadu je predvodio 35. godišnji kapetan Ešli Dejvis (Ashley Davis). On je svoj zanat ispekao na složenom zadatku pilotiranja avionom-cisternom KC-135. Imao je ukupan nalet od 2.942 sata, od toga 582 na T-43. Samo od februara do marta 1996. godine posade ove eskadrile imale su preko 80 letova, a po opštem mišljenju predstavljali su sam vrh svetske pilotaže u toj klasi. Ispostavilo se da piloti transportne avijacije lete mnogo više od slavnijih kolega na prestižnim lovcima-presretačima.
U avionu je bio ministar trgovine SAD Ronald Braun, 12 biznismena, jedan analitičar CIA, saradnik ministarstva finansija i Natanijel K. Neš (Nathaniel Cushing Nash), urednik novina Njujork Tajms (The New York Times) u Frankfurtu na Majni. Sa njima su bila i dva hrvatska državljanina – prevodilac i fotoreporter ”Slobodne Dalmacije”. Sve u svemu – 33 Amerikanca (28 putnika i pet članova posade) i dva pridružena putnika. Delegacija je imala zadatak da razmotri stanje ekonomije u regionu (Hrvatska i Bosna i Hercegovina), značajno narušene građanskim ratom.
U toku tri dana trebalo je da posete nekoliko gradova, a prelet iz Zagreba u Dubrovnik bio je četvrti od pet planiranih. Njihov let najpre je bio predviđen za prvi april. Dubrovnik u toj varijanti nije ni spominjan, pogotovo što piloti nikad nisu pre toga sletali na taj aerodrom, zahtevan i poznat po specifičnim uslovima. Avion je je trebalo za osam dana da obavi više letova, između ostalih i da poveze ministra odbrane Viljema Perija i prvu damu SAD, Hilari Klinton. U novembru 1995. godine ovim avionom su leteli predsednici Hrvatske, Jugoslavije i Bosne i Hercegovine u Sarajevo posle potpisivanja Dejtonskog sporazuma; međutim, ni tamo nije mogao da sleti iz prvog pokušaja.
Posle četiri izmene leta IFO-21 maršruta je konačno određena: Zagreb-Tuzla-Split-Tuzla-Dubrovnik-Zagreb. U Split je trebalo da se vrate posle sletanja u Tuzli jer na tuzlanskom aerodromu nije bilo mesta na stajanci. Zato je otišao u Split na dopunu, pa ponovo za Tuzlu, uzeo putnike i krenuo za Dubrovnik gde je je trebalo da slete na pistu br. 12 aerodroma Ćilipi (to je ujedno i jedina pista).
Kako je tekao let iz sata u sat, trećeg aprila 1996. godine?
● 04.40: posadi su dostavljeni meteorološki izveštaji komande USAF za Evropu.
● 06.24: poleteo je sa aerodroma Pleso u Zagrebu (planirano vreme bilo je 06.00).
● 07.15: avion je sleteo posle 51 minuta leta u Tuzlu.
● 07.52: poleće za Split, 32 minuta ranije od planiranog.
● 08.32: sletanje na aerodrom u Splitu gde tankuje gorivo.
● 11.56: poletanje, četiri minuta pre plana, ka Tuzli. Letelo se nešto duže zbog zone zabrane leta.
● 12.47: sletanje na tuzlanski aerodrom. Tu se putnicima pridružuju dvoje državljana Hrvatske.
● 14.04: posada dobija upozorenje o mogućoj magli u reonu Dubrovnika. Pilot rešava da poleti jer je sletao i na lošije opremljene aerodrome širom Istočne Evrope.
● 13.55: poletanje iz Tuzle. Posada je nabrala visinu od 4.880 metara.
● 14.02: navođenje preuzima kontrola NATO u Zagrebu i avaks Boing E-3 senčri (Boeing E-3 Sentry, pozivni kȏd MAGIC).
● 14.06: kontrola leta dozvoljava korišćenje nivoa FL190 (5.795 m), a zatim i FL 250 (7625m). Sve vreme avion je na vezi s avaksom. Leteći preko Bosne i Hercegovine u pravcu hrvatskog VaP, više puta su od avaksa dobili precizne informacije o vrlo lošoj meteorološkoj situaciji. Avion je produžio koridorom BEAR. Tada su i skrenuli sa prvobitnog kursa, zbog čega su od kontrole u Zagrebu tražili vektorisanje pravca. To je produžilo let za 15 do 16 minuta. Ulaskom u hrvatski VaP let preuzima civilna kontrola sa aerodroma Pleso. Ona im je dozvolila da se spuste na 6.405 metara u trenutku kada su se nalazili 46 kilometara od Splita. Do Dubrovnika let se produžio za dodatnih 20 minuta.
● 14.34: avion stiže u oblast kontrole Split i dobija dozvolu da se spusti na 4.270 metara (14.000 stopa).
● 14.39: po novom upustvu avion se spušta na 3.050 metara (10.000 stopa). Potom ih prihvata kontrola Dubrovnik. Pošto na aerodromu nema radara, posada dobija obaveštenja da će biti navođena na osnovu vertikalnog, horizontalnog i bočnog ešeloniranja, odnosno periodične radio-provere položaja aviona.
● 14.46: kontrola leta upućuje posadu da prati radio-far (radio beacon) na ostrvu Koločep koji se nalazio na 15, 9 km od radio-fara kraj Cavtata. Posle provere vazdušnog prostora dispečer dozvoljava posadi da se spusti na 1.520 metara. Spuštanje je počelo s visine 3.050 m na rastojanju od 30 km od Koločepa i izvođeno je pri brzini od 414 do 450 km/h. Već tada, od 12 do 14 sati, nad Dubrovnikom je pljuštala obilna kiša, mada još nije bilo očekivane oluje. S tornja u Dubrovniku nisu se videle ni munje, niti čuli gromovi. Između 14.30 i 15 sati čula su se samo dva ili tri groma, što je nagoveštavalo da grad neće pogoditi oluja. Međutim, još uvek je na snazi bilo obaveštenje o velikoj oblačnosti, veoma jakom vetru i pljusku.
● 14.50: hrvatski pilot koji je sleteo sat vremena pre toga dovozeći ambasadora SAD u Hrvatskoj Pitera Gelbrajta i premijera Nikicu Valenčića radi susreta s delegacijom, javio se pilotima leta IFO-21 sa jasnom preporukom koliko su se pogoršali uslovi za sletanje, jedva ispunjavanjući minimum. On je odlično poznavao ovaj aerodrom. Ceo razgovor potrajao je dvadesetak sekundi, pri čemu se kolega dvaput obratio posadi savetujući da naprave krug iznad aerodroma. Nema dokaza da mu je nešto od strane posade odgovoreno.
● 14.52: posada se javlja dispečeru na Ćilipima da se nalaze na 30 kilometara od aerodroma. Dozvolili su im da se spuste na 1.220 metara (4.000 stopa), pri čemu su ih iz kontrole zamolili da im jave da li su prošli radio-far na ostrvu Koločep. Oni su ga prošli kada su bili na visini od 1.250 metara (4.100 stopa). Međutim, i brzina i visina još nisu bile povoljne da bi se obavila priprema za sletanje. Minimum prilaza za ovu pistu bio je 656 metara s vidljivošću ne manjom od 4,8 kilometara. Radio-far kod Cavtata davao im je trajektoriju do samog prilaza. Metod odbrojavanja nije mogao biti primenjen jer je predviđan za vanrednu situaciju, a posada nije smatrala da je sve pod kontrolom.
● 14.57: nalazivši se na visini od 662 metra avion je udario u kosu planine Sv. Ivan koja je bila visoka 701 metar. Nedostajalo mu je 39 metara do vrha i bar još četiri-pet da ga preleti. Tog momenta je odstupao od ose piste 3,1 kilometar, na udaljenosti 2,6 kilometra. Udario je desnim krilom u planinu i potpuno se razbio. Gotovo ceo trup je izgoreo, dok je deo repa ostao ceo. Odlomci su se razleteli na površini 219 x 141 m. Rep je nađen pri vrhu litice u odnosu na mesto udara. Pored njega nađen je i deo levog krila u dužini od 3,4 metra. Ka vrhu su usled snažne inercije odleteli desno krilo i desni motor (br. 2). Osnovne strukturne komponente ležale su na magnetnom pravcu aviona od 120° stepeni. Već posle 16 sati nevreme je bilo još jače; brzina vetra bila je 30 km/h, a vidljivost do 1000 metara, uz oblačnost donjeg sloja do 300 metara. Sve se udružilo protiv aviona, pa i akcija spasavanja. Pronađena je živa stjuardesa koja je u bolnici podlegla povredama.
Istraga
Petog aprila general Čarls Kulidž mlađi (Charles H. Coolidge Jr) određen je od strane komande USAF u Evropi za predsedavajućeg komisije. U njen sastav ušli su eksperti iz Nacionalnog saveta za bezbednost u saobraćaju (National Transportation Safety Board, NTSB), Federalne uprave civilne avijacije ( Federal Aviation Administration FAA) kao i eksperti proizvođača.
Od početka je predviđeno da sadržaj koji se tiče bezbednosti transporta bude dostupan isključivo pripadnicima USAF. U javnosti se odmah pojavilo nekoliko proizvoljnih verzija, uključujući i obaveznu teoriju zavere (Klinton je, tobože, tako želeo da se reši dotičnog ministra), ali komisija je iznela svoje zvanične nalaze koji su objavljeni sedmog juna. Brifing u Pentagonu vodio je načelnik štaba USAF general Ronald Foglmen.
Do katastrofe je dovelo gomilanje grešaka komande, posade i serija narušavanja procedura sletanja na aerodrom u Dubrovniku. Prema rečima generala, da je bilo koja od ove tri grupe grešaka izostala, do nesreće ne bi došlo. Navedeni su i sledeći faktori:
● Komanda eskadrile kojoj je pripadao avion grubo je narušila Instrukciju USAF №11-206 koja je bila izričita u zabrani da se sletanje ne izvodi u datoj meteorološkoj situaciji koja je u Instrukciji veoma pedantno normirana.
● Avion nije imao navigacione uređaje koji bi mu omogućili sletanje i pri takvim uslovima, pri čemu posada nije bila izveštena o tom nedostatku (!).
● Komanda eskadrile je optužena za nedovoljnu obuku pilota u sletanju na slabo pripremljene aerodrome, uključujući i države nekadašnjeg Istočnog bloka. Piloti su koristili metode koje do tada nisu izučavali, pa ni isprobavali, niti su one bile odobrene za upotrebu.
● Posada je optužena za provizorno sastavljen plan leta, procenu maršrute i nepravilnu proceduru prilaza na sletanje. Dokazano je da su oni počeli da se spuštaju na svoju ruku, bez odobrenja dispečera sa aerodroma, pri čemu su to radili i nedozvoljenom brzinom. Da je sletanje obavljeno i pri tim uslovima, oni ne bi bili presudan faktor jer avioni tog tipa sleću i pri lošijim uslovima.
● Presudna greška bila je ta što piloti nisu mogli da odrede tačku izlaska na ponovljeni krug kako bi pisti prišli iz zadatog pravca. Procedura je nalagala da u slučaju neuočavanja piste obavezno dodaju gas i krenu u drugi krug, pa i treći, sve dok se ne uvere da je sletanje bezbedno. Da su to uradili ne bi došlo do udara u planinu.
Posledice
Komanda 86. vazdušno-transportnog vinga proglašena je odgovornom za loše odluke koje su dovele do katastrofe. Stoga je već 31. maja smenjen komanant vinga, general Viljem E. Stivens (William E. Stevens) koji je na toj dužnosti bio od juna 1995. godine. Pored njega smenjeni su njegov zamenik pukovnik Rodžer Hansen (Roger W. Hansen) i komandant 86. operativne grupe pukovnik Džon Mazurovski. Ukupno su proglašeni odgovornim dva generala i 14 oficira. Načelnik operativnog odeljenja i zamenik komandanta vinga dobili su stroge ukore.
U senci ove tragedije dogodila se još jedna. Dispečer na Ćilipima, Niko Jerukuić ubio se pucnjem u grudi. Policija je našla njegovo telo tri dana posle katastrofe, a obdukcija je potvrdila samoubistvo. To je dodatno motivisalo pomenute, neizbežne teorije zavera. Od svega, ostala je spomen ploča u Ramštajnu, dok je aerodrom Ćilipi vrlo brzo dobio najmoderniju radiolokacionu opremu. Mesto nesreće obeleženo je velikim krstom od nerđajućeg čelika na vrhu planine. Planinari mogu do njega stići stazom Ronalda Brauna, a u samom gradu otvoren je spomen dom sa portretima nastradalih.
